Canlı karaciğer vericilerinde bupivakain ile yapılan transversus abdominis plan bloğun antiinflamatuar etkisi

Abstract

Amaç: Son evre karaciğer (KC) yetmezliğinin tek tedavisi KC naklidir. Organ ihtiyacının kadavradan yeterli sayıda karşılanamaması canlı vericili organ nakillerine ilgiyi arttırmıştır. Canlı organ vericileri; sağlık problemi olmayan, anestezi ve cerrahi sonrasında hızlı iyileşme beklentileri olan, ameliyat sonrası ağrı için düşük toleranslı bireylerdir. Bir periferik sinir bloğu olan, transversus abdominus plane bloğunun ( karın duvarı bloğu, TAP blok); canlı karaciğer vericilerinde genel anestezi ile kombine edildiğinde, perioperatif ve postoperatif opioid tüketimini önemli ölçüde azalttığı, daha kısa derlenme zamanı sağladığı, hastanede kalış süresini kısalttığı gösterilmiştir. Cerrahi ile oluşan doku hasarı, ağrı ve anesteziye bağlı olarak, immünolojik, metabolik ve endokrin reaksiyonlar oluşturur. Lokal anestezikler ve analjezik adjuvanları kullanan rejyonel blok tekniklerinin cerrahi hasarın yol açtığı hem lokal hem de sistemik inflamatuar reaksiyonu modüle ettiği gösterilmiştir. Sitokinler, cerrahi sonrasında hiperaljeziyi de içeren lokal ve sistemik inflamatuar cevabın önemli mediyatörleridir. Sitokinler yara iyileşmesinde ve homeostazın restorasyonunda vazgeçilmez olmakla birlikte, genellikle proinflamatuar veya antiinflamatuar sitokinlerin aşırı aktivitesi konağa zarar verir. Preemptif epidural analjezi, periferik sinir bloğu ve torasik epidural analjezi gibi uygulamalar ile postoperatif ağrının ve proinflamatuar sitokinlerin azaltıldığı gösterilmiştir. Litaratür incelemesinde canlı karaciğer vericilerinde TAP bloğun antiiflamatuar sitokinler üzerine olan etkisi gösterilmemiştir. Bu çalışmadaki amacımız canlı karaciğer vericilerinde bupivakine ile yapılan TAP bloğun antiinflamatuar cevaba etkisini incelemektir. Materyal ve Metot: Bu prospektif klinik çalışma, sağ hepatektomi cerrahisi planlanan 18-65 yaş, ASA skoru I-II, 72 karaciğer nakli vericisinde yapıldı. Premedikasyon verilmeyen olgulara operasyon odasına alındıktan sonra bispektral indeks (BİS) ve standart anestezi monitörizasyonu uygulandı. Periferik damar yolu açılarak preoperatif sitokin ve bupivakain ölçümleri için kan örnekleri alındı. Olgulara 2-3 mg/kg propofol ve 1 mg/kg fentanil ile anestezi indüksiyonu yapıldı. Kas gevşemesi 0,6 mg/kg rokuronyum ile sağlandı. Arteriyel kanül takılarak çalışma süresince kan örnekleri alındı ve invaziv arteriyal kan basıncı monütörizasyonu yapıldı. Standart genel anestezi uygulanan olgular Grup 1, standart genel anestezi uygulandıktan sonra TAP blok yapılan olgular ise Grup 2 olarak belirlendi. Tüm TAP bloklar indüksiyondan hemen sonra cerrahi insizyondan hemen önce aynı şekilde yapıldı. Blok 22 G 80 mm iğne ile in-plane olarak uygulandı ve 20 mL' lik 2 adet enjektöre hazırlanan 1,5 mg/kg %0,5'lik bupivakain+serum fizyolojikle lokal anestezik bilateral karın duvarına uygulandı. Sitokin ölçümü için; her iki olgu grubundan operasyonda önce (preop), TAP blok yapıldıktan 30 dakika sonra (30.dk), operasyonun 2.saatinde (2. saat), operasyon başladıktan 6 saat sonra (6. saat) ve postoperatif 24. saatte (24. saat) kan örnekleri alındı. Bu çalışmamın birincil amacı TAP bloğun inflamatuar cevap üzerine etkisini sitokin düzeyi ile incelemektir. İkincil amacımız ise TAP blok uygulanan olguların plazma bupivakinin konsantrasyonlarını belirlemek ve plazma bupivakan düzeyi ile sitokin seviyesi arasında ilişkinin olup olmadığını araştırmaktır. Olguların serum IL-1β, IL-6 ve TNF-α düzeyleri enzyme-linked immunosorbent assay (ELISA) kullanılarak belirlendi. Plazmadaki Bupivakain derişimler, İÜ Eczacılık Fakültesi Analitik Kimya Anabilim Dalı araştırma laboratuvarında HPLC yöntemi kullanılarak ölçüldü. Bulgular: Grupların demografik verileri benzerdi. Grup 1 sitokin düzeyileri Grup 2 sitokin düzeyleri ile karşılaştırıldığında aralarında fark gözlenmedi. Grup 1'in sitokin düzeyleri grup içinde değerlendirildiğinde; IL-1 preop değeri ile 30.dk, 2.saat, 6.saat ve 24 saat arasında fark olduğu görüldü. IL-6 preoperatif sitokin düzeyi diğer ölçüm periyotlarının sitokin değerleri ile karşılaştırıldığında, 30. dk'daki sitokin değeri hariç anlamlı fark görüldü. Preoperatif TNF-α değeri diğer ölçüm periyotlarıyla karşılaştırıldığında aralarında fark olduğu görüldü. Grup 2'nin sitokin düzeylerinin grup içi karşılaştırılmasında; preoperatif IL-1 düzeyleri ile diğer ölçüm periyotları arasında anlamlı fark vardı (2. saat ölçümü hariç). Preopertif IL-6 değeri diğer tüm ölçüm periyotları ile karşılaştırıldığında fark gözlendi (30. dk IL-6 hariç). Preopertif TNF-α düzeyi diğer ölçüm periyotlarıyla karşılaştırıldığında tüm periyotlarla arasında fark olduğu görüldü. Plazma bupivakain ile eş zamanlı incelenen sitokin düzeylerinin korelasyonları şu şekilde idi. 30. dakikadaki bupivakain ile 30. dk sitokin düzeyleri arasında bir korelasyon görülmedi. 2. saatte ölçülen bupivakain düzeyi ile 2.saat IL-1 ve IL-6 düzeyleri arasında pozitif yönde orta derecede anlamlı bir korelasyon vardı. Ancak TNF-α arasında korelason görülmedi. 6. saatte ölçülen bupivakain ile 6. saate ölçülen IL-1, IL-6 ve TNF-α değerleri arasında pozitif yönde hafif düzeyde bir korelasyon gözlendi. 24. saatte ölçülen bupivakin ile 24. saatteki IL-1, IL-6 ve TNF-α düzeyleri arasında pozitif yönde orta derecede anlamlı bir korelasyon vardı. Bupivakainin tüm ölçümlerindeki konsatrasyonlarının lokal anesteziğin toksik doz seviyesinin altında olduğu görüldü. Sonuç: Sağ hepatektomi yapılan canlı karaciğer vericilerinde bupivakain ile uygulanan TAP bloğun inflamatuar endokrin cevaba (sitokin düzeyine) etkisinin olmadığı görüldü. Ayrıca bu çalışma ile canlı karaciğer vericilerinde TAP blok sonrasında plazma bupivakain düzeyileri ilk defa ortaya konulmuş oldu. Anahtar Kelimeler: Canlı karaciğer vericileri, Bupivakain, Transversus abdominis plan bloğu, İnflamasyon, IL-1β, IL-6 ve TNF-α