Eşzamanlı kemoradyoterapiye bağlı diyarede ikinci basamak tedavide oktreotid'in yeri: 20 hastada ön sonuçlar

Abstract

Öz:Eşzamanlı kemoradyoterapiye bağlı diyarede loperamide dirençli olgularda oktreotidin olası rolünü araştırmayı amaçladık. Çalışmamız Eylül 2002 - Ocak 2003 tarihleri arasında İnönü Üniversitesi Radyasyon Onkolojisi Anabilim Dalı'nda gerçekleştirildi. Eşzamanlı kemoradyoterapi tedavisi uygulanan rektum karsinoma tanılı (Evre T3-4NXM0) 33 olgudan diyare gelişen 27'si izlendi. Şiddetli kramp, inkontinans ve makroskopik kanlı ishal izlenen 3 olgu, klinik tabloları hastane izlemi ve intravenoz destek tedavisi gerektirdiği için çalışma dışı bırakıldı. Radyoterapi 6-25 MV LINAC veya Co-60 teleterapi cihazı kullanılarak haftada 5 gün, günlük 1.8 Gy fraksiyon dozu ile toplam 50.4 Gy olarak 5 haftada uygulandı. Olgular sırt üstü pozisyonda termoplastik pelvis maskesi (hip-fix) ile sabitlendikten sonra, 4 alanlı pelvik box tekniği ile tedavi edildi. Pelvik alan üst sınırı 5.ci lomber vertebranın üstünü ve alt sınır pubik kemiğin alt ucunu geçmeyecek şekilde belirlendi. Tedavi süresince düşük lif ve laktoz iceren diyet önerildi. Radyoterapi ile eszamanli haftalik 5FU kemoterapisi radyosensitizer olarak uygulandi. Her haftanın ilk iş günü 500 mg/m2 5-FU intravenöz bolus olarak verildi. "National Cancer Institute Common Toxicity Criteria" (NCI-CTC) ile yapılan değerlendirmede akut grad 3 ya da 4 toksisite izlenen 24 olguya 48 saatlik oral loperamid (3 x 4 mg/gün) tedavisi uygulandi. Bu tedaviye cevap vermeyen ve ishali devam eden 20 olguda standart olarak 5 gün, günde 3 kez subkutan 150 µg oktreotid (Sandostatin, Novartis Pharma AG, Basel, Switzerland) tedavisine geçildi. Oktreotid tedavisi boyunca günlük ve 5 gün sonunda yapılan yanıt değerlendirmesinde diyarenin tamamen kesilmesi tam yanıt kabul edildi. Diyarenin tamamen kesilmemesi ve yalnızca sayısında azalma olması, beşinci günden sonra kesilmesi, veya progresyon görülmesi durumları tedaviye cevapsızlık kabul edildi. Oktreotid tedavisine tam veya hiç cevap vermeyen olguların hospitalize edilerek oktreotide ilave olarak diğer antidiyare ajanları, sıvı-elektrolit, parenteral beslenme ve antibiyotik uygulanması planlandı. Analizler sonucunda diyarenin en sık ilk iki 5-FU uygulaması sırasında görüldüğü belirlendi (80%). Üçüncü ve dördüncü kür sonrasında diyare sıklığı azalırken beşinci kür sonrası hiçbir olguda diyare gözlenmedi. Subkutan oktreotid tedavisinin beşinci gününde 20 olgunun 17'sinde (%85) tam yanıt elde edilerek diyare tamamen kesildi (ortalama cevap süresi 2.5gün). Tam cevap en sık ilk 3 günde, toplam 15 (%75) olguda izlendi. Sonraki 2 günde yalnız 2 (%10) olguda daha tam cevap belirlendi. Tedavi sırasında oktreotid uygulamasına bağlı hiç bir yan etki görülmedi. Beşinci gün sonunda cevapsız kabul edilen kalan 3 (%15) olguda oktreotide ilave destek tedaviler verildi; 2 olguda yedinci ve 1 olguda sekizinci günde ishal tamamen kesildi. Kriterlerimize göre 5. gün sonrasinda ishali kesilen bu 3 olgu cevapsız olarak rapor edildi. Kemoradyoterapi olgularında oktreotidin yerini, dozunu, tedavi süresini irdeleyen geniş ölçekli randomize çalısmalar desteklenmelidir. Ancak literatür ve bulgularımız ışığında önerimiz, konvansiyonel ishal tedavisine dirençli olgularda oktreotidin ikinci basamak tedavide en az üç gün yer almasi yönündedir. Başlık (İngilizce):Utility of octreoide as second line treatment in concurrent chemoradiation induced diarrhea: Preliminary results in 20 patients Öz (İngilizce):To evaluate efficacy of octreotide in treatment of chemo-radiation induced diarrhea refractory to loperamide treatment. Our study consists of 20 intractable diarrhea patients that was resistant to loperamide, out of 33 rectum adenocarcinoma patients (T3-4NXM0) treated at Department of Radiation Oncology, Inonu University, between September 2002 and January 2003. All patients were treated with conventional radiotherapy (50.4 Gy, 1.8 Gy/fraction) with highenergy photons and concurrent 500mg/m2/week i.v. bolus 5FU. Twenty-four patients were recorded having Grade 3 or Grade 4 gastrointestinal toxicity during chemoradiation, according to National Cancer Institute Common Toxicity Criteria (NCI-CTC). Four patients who required parenteral support due to severe cramping, incontinence, gross bloody diarrhea were not included in the trial. Diarrhea failed to improve in 20 patients after 48 hours of per oral loperamide (4 mg tid) administration on outpatient basis. Twenty patients were assigned to receive octreotide (150 mg tid, Sandostatin, Novartis Pharma AG, Basel, Switzerland)) subcutaneously for 5 consecutive days. Complete resolution of diarrhea was considered therapeutic response, whereas partial or no response in 5 days of octreotide application was documented as failure. Diarrhea, recorded as NCI-CTC Grade 3 & 4, was largely experienced in the first two weekly cycles of 5FU administration concurrent with radiotherapy (80%). Subcutaneous octreotide application for 5 days resolved diarrhea completely in 17 patients out of 20 cases (85%) without any side effects (1-3 days, 15 patients-75%; 4-5 days, 2 patients- 10%). Mean response period was 2.5 days. No side effects related with octreotide application was observed. Three irresponsive patients (15%) following 5 days of octreotide treatment were recorded as failure and were hospitalized to receive additional antidiarrheal agents, antibiotics, and parenteral fluid-electrolyte support; 2 cases recovered at 7th and 1 case recovered at 8th day. Daily subcutaneous octreotide application (150 mg tid) for five days seems to be an effective, tolerable second-line treatment for concurrent chemoradiation induced diarrhea refractory to loperamide.